Der Einfluss der Immunsuppression auf den funktionellen und morphologischen Koronarstatus nach orthotoper Herztransplantation

Hintergrund Die Transplantatvaskulopathie stellt eine wesentliche
Ursache der Spätmorbidität und Mortalität für Patienten nach
Herztransplantation dar. Durch das diffuse Befallmuster wird die
Erkrankung mit Hilfe der Koronarangiographie erst in einem
fortgeschrittenen Stadium erkannt. Die pathophysiologische
Bedeutung der immunsuppressiven Therapie für die Entwicklung der
Transplantatvaskulopathie nach Herztransplantation wird kontrovers
beurteilt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss
von zwei unterschiedlichen immunsuppressiven Regimen auf den
morphologischen und funktionellen Koronarstatus zu untersuchen. Im
Rahmen einer randomisierten und prospektiven Studie untersuchten
wir die Veränderung des Koronarstatus bei 44 Patienten (8 weiblich,
36 männlich) im ersten Jahr nach der Herztransplantation.
Verglichen wurde eine Gruppe, mit der immunsuppresiven Kombination
TAC und MMF, mit einer zweiten Gruppe unter CYA und MMF. In der
frühen postoperativen Phase, bis zu 6 Monaten, wurden zusätzlich
Kortikoide verabreicht. Methoden In beiden
Immunsuppressions-Gruppen wurde die epikardiale und mikrovaskuläre
Endothel- und glatte Muskelzellfunktion, sowie die koronare
Intimaverdickung 1 Monat und 1 Jahr nach der Herztransplantation
bestimmt. Es sollte ermittelt werden, ob das Ausmaß der
funktionellen und strukturellen Gefäßveränderungen bzw. die
Progression derselben zwischen CYA und TAC-Patientengruppe
unterschiedlich ist. Die endothelunabhängigen Substanzen Adenosin
und Nifedipin sowie die endothel-unabhängige Substanz Acetylcholin
wurden in die linke Koronararterie appliziert. Darauffolgend wurde
die epikardiale Weitenänderung des Ramus interventricularis
anterior an proximalen und distalen Abschnitten mittels
quantitativer Koronarangiographie bestimmt. Die Änderung der
koronaren Flussgeschwindigkeit (als Ausdruck der mikrovaskulären
Vasoreagibilität) wurde parallel mit Hilfe eines Dopplerdrahtes in
der linken Koronararterie fortlaufend gemessen. Zur frühzeitigen
Erkennung der koronaren Intimaproliferation bzw. des vaskulären
Remodelings erfolgte abschließend eine Untersuchung mit Hilfe des
intravaskulären Ultraschalls im Ramus interventricularis anterior
bzw. im Ramus circumflexus. Intimafläche, Gefäßfläche und
Gefäßokklusion wurden als Parameter für strukturelle
Koronargefäßveränderungen ausgewertet. Systemische
Endothelin-Konzentrationen wurden mittels Radioimmunoassay nach
einem und zwölf Monate nach der Transplantation bestimmt.
Ergebnisse Es ergab sich ein Anstieg der mittleren Intimafläche
ohne kompensatorisches vaskuläres Remodeling in der
Follow-Up-Untersuchung, assoziiert mit einer signifikanten
Reduktion der endothelabhängigen koronaren Flussreserve und einer
(kompensatorisch) verbesserten endothelunabhängigen epikardialen
Gefäßreagibilität auf Nifedipin in der CYA-Gruppe. In der
TAC-Gruppe zeigte sich eine tendenzielle Zunahme der mittleren
Intimafläche in der Follow-Up-Untersuchung bei gleichzeitig
signifikantem Anstieg der mittleren gesamten Gefäßquerschnittfläche
als Ausdruck eines positiven koronaren Remodelings. Es ergaben sich
keine Unterschiede in der endothelabhängigen epikardialen
Vasomotorik und in der endothelunabhängigen mikrovaskulären
Vasoreagibilität im Zeitverlauf zwischen den Patienten mit TAC und
CYA. Assoziiert mit den unter TAC verbesserten funktionellen und
morphologischen Koronarparametern zeigte sich in der TAC-Gruppe
eine signifikante Verminderung der zirkulierenden Endothelin-1
Konzentrationen im Jahresverlauf. In der CYA-Patientengruppe wurden
nach einem Jahr unverändert hohe Endothelin-1-Konzentrationen
gemessen. Schlussfolgerung Die Immunsuppression mit TAC und MMF
scheint der mit CYA und MMF bezüglich der koronaren Gefäßokklusion
und der mikrovaskulären Endothelfunktion überlegen zu sein.
Pathogenetisch erscheint eine in der TAC-Gruppe verminderte
Endothelin-1-Konzentration von Bedeutung zu sein. Bezüglich der
epikardialen endothelabhängigen Vasomotion scheint keines der
beiden immunsuppressiven Regime einen Vorteil zu haben.
Weitergehende Nachbeobachtungen sind notwendig um den langfristigen
Nutzen einer Immunsuppression mit TAC und Mykophenolat Mofetil für
zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse zu bestimmen.