Mehrzeilen-Detektor-Computertomographie in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit stellt die am häufigsten zum Tode
führende Erkrankung in den Industrienationen dar und die daraus
resultierende gesundheitsökonomische Belastung ist beträchtlich.
Der Goldstandard der Koronarplaque-Diagnostik stellt bis heute die
Stenosen-Beurteilung mittels der invasiven
Herzkatheter-Untersuchung dar. Neueste Erkenntnisse unterstreichen,
dass das Risiko für die Entstehung eines akuten koronaren Syndroms
jedoch eher von der Koronarplaque-Zusammensetzung, als von dem Grad
der koronaren Stenosierung abhängt. Vor allem nicht-kalzifizierte
Plaques scheinen zur Ruptur und damit zur Auslösung eines akuten,
thrombotischen Koronararterienverschlusses zu neigen. Auch auf
Grund der Invasivität und der relativ hohen Kosten einer
Herzkatheter-Untersuchung erscheint es sinnvoll, neue, risikoärmere
Methoden der Koronarplaque-Darstellung zu entwickeln, um frühe
Stadien der Erkrankung rechtzeitig zu detektieren und geeignete
therapeutische Massnahmen einleiten zu können. Das Hauptziel der
vorliegenden Arbeit war es zu untersuchen, ob mittels
minimal-invasiver Mehrzeilen-Detektor-CT-Angiographie (MDCTA)
nicht-kalzifizierte Plaques erkannt und sowohl qualitativ als auch
quantitativ bewertet werden können. Zusätzlich sollte diese Arbeit
noch weitere Einsatzbereiche der MDCT-Technologie in der kardialen
Diagnostik aufzeigen. Insbesondere sollte geprüft werden, inwieweit
mittels der MDCT myokardiale Minderperfundierungen, die auf
Infarzierungen des Herzmuskelgewebes hinweisen können, darstellbar
sind. 179 Patienten wurden in die MDCT-Koronarplaque-Diagnostik
eingeschlossen. Dazu wurde zunächst an Hand der nativen, nicht
kontrastverstärkten MDCT-Datensätze ein Kalzium-Screening
durchgeführt. Zusätzlich wurden die bei allen eingeschlossenen
Patienten zusätzlich akquirierten kontrastverstärkten
MDCT-Angiographie-Datensätze auf die Existenz nicht-kalzifizierter
Koronarplaques hin untersucht und die dabei detektierten
Plaque-Areale qualitativ und quantitativ ausgewertet. Die
Ergebnisse dieser beiden Untersuchungsverfahren wurden miteinander
und gleichzeitig mit den Befunden einer konventionell
durchgeführten, invasiven Katheter-Koronarangiographie verglichen
und korreliert. In die MDCT-Infarkt-Diagnostik wurden 106 Patienten
eingeschlossen, von denen 27 einen Myokardinfarkt erlitten hatten.
Dazu wurden die kontrastverstärkten Herz-MDCTA-Datensätze dieser
Patienten auf Auffälligkeiten der kardialen Morphologie und der
myokardialen Kontrastmittelverteilung hin untersucht. Die dort
erkannten Kontrastmittelverteilungsdefekte wurden als
Minderperfusion und damit als mögliche myokardiale Infarzierung
interpretiert. Bei den richtig positiv erkannten Myokardinfarkten
wurde der CT-Dichtewert im Unterschied zum gesunden Myokard, die
Wanddicke und das Infarktvolumen ermittelt. Morphologische
Auffälligkeiten wie myokardiale Aneurysmen, intracavitäre Thromben
oder intramurale Verkalkungen wurden festgehalten. Die Ergebnisse
der Koronarplaque-Diagnostik haben gezeigt, dass mit Hilfe der
kontrastverstärkten MDCT-Angiographie nicht-kalzifizierte
Gefäßwandveränderungen in vivo nachgewiesen und quantifiziert
werden können. Die Volumina dieser nicht-verkalkten
Gefässwand-Läsionen zeigten eine positive Korrelation zu den
ermittelten Kalk-Scores sowie dem Schweregrad der koronaren
Herzkrankheit laut Herzkatheterbefund. Es zeigten sich allerdings
überproportional hohe Anteile von nicht-verkalkten Plaques in
frühen Stadien der koronaren Atherosklerose. Des Weiteren konnte
festgestellt werden, dass durch die Durchführung einer
kontrastverstärkten MDCTA einige Patienten mit koronaren,
atherosklerotischen Läsionen identifiziert werden konnten, die im
CT-Kalzium-Screening und/oder bei der konventionellen
Koronarangiographie keine Hinweise auf eine KHK-Erkrankung zeigten.
Nach den Ergebnissen dieser Studie ist zu überlegen, ob Patienten
mit einem charakteristischen und hohen KHK-Risikoprofil sich trotz
negativer Kalzium-Screening-Untersuchung zusätzlich einer
MDCT-Angiographie ihrer Koronararterien unterziehen sollten. Dazu
sollte das konkrete Gesundheits-Risiko durch nicht-kalzifizierte
Plaques in umfangreichen, prospektiven Studien nochmals
systematisch bewertet werden. Eine MDCTA-Studie, in der z.B. die
Auswirkung einer lipidsenkenden, medikamentösen Therapie auf die
koronare Belastung mit nicht-kalzifizierten Plaques evaluiert wird,
könnte hier weitere Erkenntnisse erbringen. Ferner sollten größer
angelegte Untersuchungen die Reproduzierbarkeit der quantitativen
Volumenbemessungen von nicht-kalzifizierten Plaques überprüfen. In
der vorliegenden Studie konnte eine Sensitivität von 85%, eine
Spezifität von 91% und eine diagnostische Genauigkeit von 90% für
die Erkennung myokardialer Infarzierungen mittels der MDCT
ermittelt werden. Zu der Infarkt-Diagnostik mittels MDCT ist zu
vermerken, dass kein Zweifel daran existiert, dass andere Techniken
wie Myokardszintigraphie oder MRT weitreichende Informationen über
kardiale Funktion, Perfusion und Vitalität liefern können, die von
der routinemäßig eingesetzten, kontrastverstärkten
MDCT-Herz-Untersuchung nicht ermittelt werden können. Trotzdem
konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass die MDCT Angiographie
des Herzens neben der morphologischen Darstellung der
Koronararterien zusätzlich wichtige und detaillierte Informationen
über die kardiale Morphologie liefern kann und eine relativ
sensitive Methode zur Erkennung von Myokardinfarzierungen
darstellt. Die Ergebnisse dieser Arbeit untermauern den möglichen
klinischen Wert der kontrastverstärkten MDCT Untersuchung des
Herzens in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit, da sie eine
angiographische Bildgebung der Koronararterien ermöglicht,
detaillierte Informationen zu atherosklerotischen
Gefässwandläsionen der koronaren Atherosklerose liefert und eine
Beurteilung des Myokards hinsichtlich ischämischer Veränderungen
mit minimalster Invasivität möglich macht. Die klinische
Etablierung neuerer 16-Zeilen- und 64-Zeilen MDCT-Systeme mit ihrer
verbesserten räumlichen und zeitlichen Auflösung wird das Potential
der MDCT noch weiter erhöhen.