Die Behandlung des Akustikusneurinoms mit dem Gamma-Knife

Das Akustikusneurinom ist mit ca. 6% der häufigste intrakranielle
Tumor und hat eine jährliche Inzidenz von 1:100000. Die
durchschnittliche Wachstumsrate beträgt 2 mm pro Jahr, wobei es
auch Akustikusneurinome gibt, die sehr viel schneller wachsen
können. Bei der Behandlung des Schwannoms stehen uns zwei
Modalitäten zur Verfügung. Die konventionelle Chirurgie und die
stereotaktische Radiochirurgie, zu der die Gamma-Knife Therapie und
der Linearbeschleuniger zählen. Sorgfältig ausgesuchte Patienten
können unter regelmäßiger Kontrolle beobachtet werden, das
sogenannte „watch and wait“. Im Falle einer Größenprogredienz wäre
eine der o.g. Therapiemodalitäten indiziert. Unter stereotaktischer
Radiochirurgie versteht man die hochpräzise und punktförmig
geführte Strahlenbehandlung mit einer sehr hohen Einzeldosis auf
einen bestimmten Punkt, das Isozentrum. Aufgrund der speziellen und
hochpräzisen Strahlenführung ist das Risiko der Verletzung gesunder
Strukturen trotz Anwendung hoher Strahlendosen gering. Im Gegensatz
zur Operation, bei der das Tumorgewebe entfernt wird, wird in der
Strahlenchirurgie dosisabhängig Tumorgewebe inaktiviert,
nekrotisiert bzw. durch Induktion charakteristischer, molekularer
Prozesse, wie z. B. Apoptose eine Inaktivierung bzw. funktionelle
Ausschaltung des Tumors erzielt. Als limitierender Faktor gilt ein
maximaler Tumordurchmesser von 4 cm. Von 1994 bis 2000 wurden 182
Patienten im Gamma-Knife Zentrum München stereotaktisch behandelt.
Das Follow-up endete im Juni 2004. 123 Patienten mit einem
einseitigen Akustikusneurinom wurden primär stereotaktisch
behandelt (Gruppe A). 59 Patienten waren primär mikrochirurgisch
vorbehandelt und erhielten im Verlauf aufgrund eines Rezidives oder
aufgrund anderer chirurgischer Umstände eine Gamma-Knife
Bestrahlung (Gruppe B). Ziel dieser Arbeit war der Vergleich des
Gehörs, der Fazialisfunktion, der Beeinträchtigung des N.
trigeminus und des Auftretens von Tinnitus und Schwindel vor und
nach einer Gamma-Knife Behandlung und die Auswertung des Verfahrens
hinsichtlich der allgemeinen Behandlungsparameter. Patienten mit
einer Neurofibromatose Typ II wurden nicht mit in die Auswertung
einbezogen. Die Analyse ergab für die Gruppe A, dass sich bei 68,3%
der Patienten das Gehör im Hauptsprachbereich durchschnittlich um 6
dBHL verschlechtert hatte. Bei 15 Patienten (23,8%) lag der
Hörverlust über 20 dBHL. Patienten mit einem kleinen und
intrameatal gelegenen AKN wiesen den größten Hörverlust auf. Bei
keinem der Patienten hatte sich die Fazialisfunktion, ermittelt
über die House-Brackmann Einteilung, verschlechtert. Sieben
Patienten (5,8%) berichteten nach der Gamma-Knife Behandlung über
ein neuaufgetretenes Trigeminusreizsymptom. Je größer der Tumor,
umso wahrscheinlicher war eine Beteiligung des Nervus trigeminus.
4,2% der untersuchten Personen entwickelten einen Tinnitus nach der
Bestrahlung. In 13,3% der Fälle trat ein Schwindel erstmalig nach
der Behandlung auf, wobei das Alter der Patienten als
Prädispositionsfaktor anzusehen war. Für die Gruppe B ergab die
Analyse, dass sowohl im Tiefton-, als auch im Breitbandbereich der
größte Hörverlust mit 20 dBHL bzw. 23 dBHL bei den intrameatal
gelegenen Akustikusneurinomen lag. Bei zwei Patienten ist nach der
Gamma-Knife Therapie eine Einschränkung des Nervus trigeminus
beschrieben. Die Größe des Tumors, die Maximaldosis und die Anzahl
der Zielpunkte bei diesen beiden Patienten lagen jeweils über dem
Median der Gesamtgruppe. Nur bei einer Patienten ist nach der
Bestrahlung das Symptom Schwindel neu aufgetreten. Die Funktion des
Nervus fazialis hatte sich bei drei Patienten jeweils um eine Stufe
nach House Brackmann verschlechtert. Die Operation ist gegenüber
der Radiochirurgie wirksamer, da sie unabhängig von der Tumorgröße
eingesetzt werden kann, wobei jedoch ein höheres Behandlungsrisiko
akzeptiert werden muss. Die Radiochirurgie hat bei kleinen
Akustikusneurinomen den Vorteil eines ambulanten, nicht invasiven
Verfahrens, bei dem das Risiko von Fazialisparesen und
Trigeminusreizsymptomen sehr gering ist. Betrachtet man den
ökonomischen Aspekt, so ergeben sich für die Radiochirurgie
deutlich niedrigere Kosten und eine schnellere Rückführung in das
Berufsleben, als bei der Mikrochirurgie. Die Radiochirurgie bietet
ebenso wie die Operation eine Chance, die Hörfähigkeit zu erhalten.