Früh- und Spätergebnisse nach operativer Behandlung von Patienten mit akuter mesenterialer Ischämie

Einleitung: Die akute Mesenterialischämie (AMI) stellt ein
Krankheitsbild mit seit Jahren gleich hoher Mortalitätsrate von
über 60% dar, obwohl in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte
in der Diagnostik und der Therapie erreicht wurden. Die AMI tritt
mit etwa 1:100.000 Einwohner sehr selten auf. Diese relative
Seltenheit erklärt, warum es keine prospektiven Studien gibt, die
das Outcome messen. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es die
„Früh- und Spätergebnisse nach operativer Behandlung von Patienten
mit einer mesenterialen Ischämie“ zu untersuchen. Material und
Methoden: Die Daten von alle Patienten, die vom 1.1.1990 bis
31.12.2002 in der allgemein und viszeralchirurgischen Abteilung des
Krankenhaus München-Neuperlach auf Grund einer akuten
Mesenterialischämie operiert wurden, wurden betrachtet. Unter
anderen wurde die Anamnese, Vor- und Begleiterkrankungen mit
entsprechenden Risikofaktoren, klinischer Untersuchungsbefund,
apparative Untersuchungsbefunde, OP-Indikation, OP-Art,
Komplikationen, Ergebnisse ausgewertet. Um die Spätergebnisse zu
erfassen wurde jedem Patienten, von dem kein genauer Todeszeitpunkt
bekannt war, ein Fragebogen zugesandt. Ergebnisse: Insgesamt wurden
107 Patienten in diesem Zeitraum auf Grund einer AMI behandelt. Bei
11 Patienten lag eine Mesenterialvenenthrombose der AMI zugrunde.
In den restlichen Fällen (96) konnte die AMI auf einen arteriellen
Verschluß zurückgeführt werden. Die Hauptursache der AMI nimmt mit
52% der Patienten die AVK und ihre Unterformen (pAVK, KHK, etc.)
ein. An 2. Stelle kommen dann mit fast 22% Herzrhythmusstörungen.
Hier allen voran die tachy Arhythmia absoluta (tAA).
Herzinsuffizienzen (12%) und Gerinnungsstörungen (7%) als Ursachen
der AMI waren in der eigenen Untersuchung untergeordnet. 39
Patienten haben sich innerhalb der ersten 24h nach Schmerzbeginn in
der Klinik vorgestellt. Die restlichen Patienten haben erst nach
diesem Zeitpunkt das Krankenhaus aufgesucht, bzw. wurden erst
danach eingewiesen. 49 der 113 Patienten wurden innerhalb der
ersten 24 Stunden operiert. Alle anderen danach. Eine Angiographie
/ DSA ist in der eigenen Untersuchung 10x durchgeführt worden. Die
Sonographie des Abdomens (53x) und die Röntgen-Leer-Aufnahme (44x)
wurden hingegen häufiger verwendet, obwohl diese
Untersuchungsmethoden nicht den „golden standart“ darstellen. Eine
Computertomographie wurde 7x durchgeführt. Vergleicht man die
Ergebnisse, zeigte sich in unserer Untersuchung ein 100% richtiges
Ergebnis bei der Angiographie. Während das CT nur in einem ¼ der
Fälle zur richtigen Diagnose führte. Unter den bestimmten
Laborwerte waren am sensitivsten die Leukozysten, gefolgt vom CRP
und dem Laktat-Wert. 21 Patienten wurden ohne weitere bildgebende
Verfahren Probe-Laparotomiert. Bei 7 dieser Patienten ist es bei
inkurabler Situation auf Grund einer AMI bei der PL geblieben. Bei
2 Patienten wurde eine MVT festgestellt und diese weiter
konservativ behandelt. Bei einem Patient lag ein fortgeschrittenes
Pakreas-CA mit dissiminierter Peritonealkarzinose vor. Bei einem
anderen Patienten konnte kein Korrelat für die präoperativen
Beschwerden intraoperativ gefunden werden. Die anderen Patienten
wurden wegen einer AMI operiert. In unserer Untersuchung sahen wir
ein Überwiegen der arteriellen Embolie gegenüber der arteriellen
Thrombose. Bezogen auf den Ort des Geschehens bzw. das Ausmaß,
lagen in unserem Patientengut in 75 Fällen zentrale arterielle
Verschlüsse vor. Die Verteilung zwischen Probelaparotomie (PL),
reiner Gefäßeingriff, reine Darmresektion oder
Kombinationseingriffe erklärt sich in der Verteilung durch das
Ausmaß des Verschlusses. So kam bei zentralen Verschlüssen die PL
mit 42% am häufigsten vor. An 2. häufigster Stelle erfolgte eine
Darmresektion. Gefäßeingriffe bzw. Kombinationseingriffe wurden
dahin gegen in unserer Untersuchung bei zentralen Verschlüssen in
jeweils 9 % der Operationen durchgeführt. Bei den peripheren
Verschlüssen erfolgte eine PL in 6% der Fälle. Die
Gefäßchirurgische Eingriffe [allein und in Kombination (je 19%)]
waren bei den peripheren Verschlüssen häufiger als bei den
zentralen Verschlüssen. Bei den Patienten mit einer MVT erfolgte
entweder eine Darmresektion oder nur eine PL. In unserem
Patientengut erfolgte in 57% der Patienten eine Relaparotomie. In
24 Fällen kam es zu einem Re-Infarkt während der Hospitalphase. Die
häufigste konservativ behandelte Komplikation war mit 29% die
Sepsis, gefolgt vom MOV mit 16%. 51 Patienten sind während der
ersten 30 Tage im Krankenhaus verstorben. Das entspricht einer
Frühletalität von 46%. 34 Patienten haben die ersten 48 Stunden
nicht überlebt. Als Todesursache wurde in unserer Untersuchung in
55% der Fälle eine totale Darmischämie angegeben. 20% starben am
Multi-Organ-Versagen und 18% im septisch toxischem Schock. Unter
der Spätletalität wurden alle Patienten subsumiert, welche nach dem
30. Behandlungstag verstarben. Insgesamt waren dies noch 35 weitere
Patienten (Gesamtletalität 78%). 11 von diesen verstarben während
desselben KH-Aufenthaltes. Das ergibt eine Hospitalletalität von
ca. 55%. Von den meisten Patienten, welche nach KH-Entlassung
verstarben konnte die Todesursache nicht eruiert werden. Von den
verschickten Umfragebögen konnten 15 ausgewertet werden. Die
mittlere „Nachsorgezeit“ betrug 4 Jahre und 10 Monate (von 1 Jahr
bis zu 8 Jahren reichend). Von den 15 Patienten leiden 9 Patienten
weiter an abdominellen Beschwerden. 5 Patienten leiden auch Jahre
danach noch an Diarrhoen. 3 Patienten müssen Motilitätshemmende
Medikamente einnehmen. 2 Patienten leiden an einer Obstipation. 4
Patienten sind auf eine Diät angewiesen. Ein Patient musste auf
Grund vaskulärer Ereignisse mehrfach wieder stationär behandelt
werden. Diskussion: Ein Hauptproblem bei der Behandlung der AMI
liegt im „Verzögerungsintervall“ zwischen Eintritt des Ereignisses
und Therapie. Das fehlen von standarisierten „Pathways“ zur
Behandlung dieser Patienten, sowie eine geringe Präsenz dieses
Krankheitsbildes in der klinischen Routine führt zu großen
Verzögerungen bis zur Diagnosestellung und Therapie mit – für den
Patienten – fatalen Folgen. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden,
dass eine erfolgreiche, weil zeitgerechte Therapie, zu guten
Spätergebnisse führt. So traten nach einer mediane
Nachbeobachtungszeit von über 4 Jahren in unserem Patientengut z.
B. keine Kurzdarmsyndrome auf. Dem steht auf der anderen Seite eine
hohe Letalitätsrate bei den Patienten gegenüber, welche erst nach
24 Stunden nach Klinikaufnahme operiert wurden.