Stellenwert des intrarenalen Resistance Index zur Beurteilung der Nierenfunktion bei Patienten mit Leberzirrhose

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein akutes, funktionelles
Nierenversagen und stellt eine häufige und schwerwiegende
Komplikation der Leberzirrhose dar. Die Diagnose wird dabei meist
recht spät gestellt, wobei die Prognose sehr schlecht ist.
Wünschenswert wäre es, das Risiko für die Entwicklung eines
hepatorenalen Syndroms möglichst früh einschätzen zu können.
Pathophysiologisch wurde bei Patienten mit HRS eine ausgeprägte
Vasokonstriktion im Bereich der Nierenrinde nachgewiesen. Wegen der
erst im späten Stadium einsetzenden Veränderung der
Retentionsparameter und der Kreatinin Clearance bei Patienten mit
Leberzirrhose stellte sich die Frage nach nichtinvasiven Techniken,
um den Grad der renalen Vaso- konstriktion zu bestimmen. Die
dopplersonographische Bestimmung des Resistance Index (RI) an
arteriellen Gefäßen ist die gängige Methode zur indirekten
Bestimmung des Gefäßwiderstandes. Der RI wird nach folgender Formel
berechnet: RI = (vmax Systole – v max Diastole) / v max Systole Der
klinische Nutzen und Stellenwert der renalen RI Messung bei
Patienten mit Leber- zirrhose wurde bisher nicht klar definiert.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erhebung von renalen RI
Werten sowie von Begleitparametern bei Patienten mit Leberzirrhose.
Dabei stellte sich die Frage, ob der renale RI Wert mit dem
Schweregrad der Leberzirrhose korreliert und wie sich die RI Werte
in Abhängigkeit zur Nierenfunktion verhalten. Als
Nebenzielkriterien galten die Evaluierung von renalen RI Normwerten
bei Patienten ohne Leber- und Nierenerkrankungen, die Prüfung auf
Altersabhängigkeit und geschlechtsspezifische Unterschiede sowie
der Vergleich der definierten Messstellen. Darüber hinaus wurde der
renale RI bei Patienten mit einer Fettleber im Vergleich zur
Kontrollgruppe gemessen. Die ermittelten Werte dienen weiterführend
als Ausgangsbasis einer als Verlaufs- beobachtungsstudie angelegten
Untersuchung. Von Januar bis Oktober 2003 wurden 224 Patienten
untersucht. 159 Patienten wurden in die prospektiv-kontrollierte
Studie eingeschlossen und in vier Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: 21
Patienten mit Leberzirrhose und Aszites Gruppe 2: 25 Patienten mit
Leberzirrhose ohne Aszites Gruppe 3: 35 Patienten mit einer
Fettleber Gruppe 4: 78 Patienten mit unauffälligem Leber- und
Nierenbefund (Kontrollgruppe). Klinische und laborchemische
Parameter sowie die sonographische Untersuchung des Abdomens
dienten der Diagnosesicherung und der Einteilung des Schweregrades
der Leberzirrhose. Vervollständigt wurde die bildgebende Diagnostik
durch Befunde aus der Ösophagogastroduodenoskopie sowie aus
radiologischen Zusatzuntersuchungen wie CT oder MRT. In
Einzelfällen wurde die Leberzirrhose durch eine Leberbiopsie
histologisch gesichert. Der RI wurde bei allen Patienten an der
rechten und linken Niere jeweils an zentralen (Arteriae segmentales
bzw. Aa. interlobares) und peripheren (Arteriae arcuatae bzw. Aa.
interlobulares) Nierengefäßen bestimmt. Die statistische Analyse
der Messergebnisse erfolgte mittels H Test nach Kruskal und Wallis.
Der Einfluss des Alters auf den RI Wert wurde mittels Varianz- und
Regressionsanalyse statistisch erfasst. Innerhalb der jeweiligen
Gruppen waren die RI Werte von rechter zu linker Niere sowie von
zentralem zu peripherem Messort vergleichbar. Tendenziell ließen
sich geringgradig niedrigere renale RI Werte bei peripherer
gegenüber zentraler Messung feststellen. Geschlechtsspezifische
Unterschiede waren erwartungsgemäß nicht nach- zuweisen. Im
Vergleich zur Literatur konnte an einem relativ großen
Patientenkollektiv der Kontrollgruppe eine Altersabhängigkeit des
renalen RI bestätigt werden. Erwachsene mit unauffälligem Leber-
und Nierenbefund zeigten eine positive Korrelation des renalen RI
mit dem Alter. Mittels Regressionsanalyse konnten Richtwerte für
verschiedene Altersgruppen des Kontrollkollektivs evaluiert werden.
Der Vergleich der renalen RI Werte zwischen den Patienten mit einer
Fettleber (Gruppe 3) und der Kontrollgruppe ergab keinen
signifikanten Unterschied. Das Ergebnis ist schlüssig, da mit einer
Vasokonstriktion der Nierengefäße bei Patienten mit einer Fettleber
nicht zu rechnen war. Im Gegensatz dazu ließen sich bei den
Patienten mit Leberzirrhose aus Gruppe 1 sowie Gruppe 2 an allen
vier renalen Messorten (rechts zentral, rechts peripher, links
zentral und links peripher) signifikant höhere RI Werte im
Vergleich zu den Patienten der Kontrollgruppe (jeweils p < 0,01)
feststellen. Darüber hinaus lagen die renalen RI Werte der
Patienten mit Leberzirrhose und Aszites im Vergleich zu den
Patienten mit Leberzirrhose ohne Aszites (Gruppe 1 vs. Gruppe 2)
signifikant höher (p < 0,01). Bei diesen Berechnungen wurde das
Patientenalter als Kovariate eingerechnet, um den Einfluss des
Alters auf den renalen RI Wert zu egalisieren. Unter den 46
Patienten mit Leberzirrhose befanden sich 6 Patienten, die unter
Beachtung der Ein- und Ausschlusskriterien mit erhöhten
Serumkreatininwerten in die Auswertung aufgenommen wurden.
Patienten mit HRS befanden sich nicht darunter. Patienten mit
Leberzirrhose und erhöhtem Serumkreatinin wiesen höhere renale RI-
Werte gegenüber Patienten mit Leberzirrhose und normalem
Serumkreatinin auf. An drei Messstellen waren die Unterschiede
signifikant, an einer Messstelle lag der p Wert am Rande der
Signifikanz. Die Begründung für diese Ergebnisschwankung liegt
vermutlich in der niedrigen Anzahl von Patienten mit Leberzirrhose
und erhöhtem Serumkreatinin. Unter den Leberzirrhosepatienten mit
normalem Serumkreatinin zeigten sowohl diejenigen mit Aszites als
auch ohne Aszites im Mittel signifikant höhere RI Werte als die
Kontrollgruppe. Unter den Patienten mit Leberzirrhose und normalem
Serum- kreatinin zeigten 48 % renale RI Werte > 0,70. In der
Literatur wird häufig ein RI > 0,70 mit einem erhöhten Risiko
für eine Nierenfunktionsstörung bzw. ein HRS in Verbindung
gebracht, Verlaufsuntersuchungen mit erneuter RI Messung fehlen
jedoch bisher. Möglicherweise stellt die renale RI Messung einen
sensibleren Parameter für eine beginnende Nierenfunktionsstörung
bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- zirrhose dar. Um diese
Frage zu klären und zu prüfen, welche Relevanz die renale RI-
Messung bei der Früherkennung von Risikopatienten für ein HRS
aufweist, ist eine Beobachtung der Patienten mit Leberzirrhose im
Langzeitverlauf notwendig. Die in der vorliegenden Arbeit erzielten
Ergebnisse dienen einer bereits begonnenen Verlaufsstudie als
Ausgangsbasis. Nach mindestens 12 monatiger Nachbeobachtungs- zeit
werden bei den Patienten mit Leberzirrhose erneute RI Messungen und
weitere Verlaufsuntersuchungen durchgeführt. Patienten mit
Leberzirrhose und erhöhten renalen RI Werten bei normalem
Serumkreatinin sind dabei von besonderem Interesse.