Vorhersagbarkeit einer koronaren Herzkrankheit im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung

Angesichts der hohen Prävalenz der koronaren Herzkrankheit in der
Bundesrepublik Deutschland sollte deren frühe Erkennung
wesentlicher Bestandteil einer arbeitsmedizinischen
Vorsorgeuntersuchung sein. Dies sollte nicht nur zum Schutz des
betroffenen Arbeitnehmers geschehen, sondern auch zum Schutz
Dritter, die als Folge einer unerwarteten Manifestation gefährdet
werden könnten. Mehrere Gesetze und Verordnungen schreiben daher
verschiedene Anlässe vor, die eine spezielle arbeitsmedizinische
Vorsorgeuntersuchung erfordern. Einige von ihnen fordern als erste
diagnostische Screening-Maßnahme zur Erkennung einer koronaren
Herzkrankheit die Durchführung eines Belastungs-EKGs unabhängig vom
individuellen Risikoprofil des jeweiligen Arbeitnehmers. Bei den
verbleibenden Arbeitnehmern wird das Vorliegen einer KHK oder das
Risiko künftig an ihr zu leiden gar nicht standardisiert erfasst.
Diese Vorgehensweise führt nach gegenwärtiger Datenlage bei
herzgesunden Patienten im arbeitsfähigen Alter bei einer
überdurchschnittlich hohen Zahl der Fälle zu falsch-positiven
Befunden und kann eine überflüssige und ggf. den Arbeitnehmer
belastende invasive kardiologische Diagnostik nach sich ziehen. Sie
ist deshalb auch nicht durch die Leitlinien der großen
kardiologischen Fachgesellschaften (ACC, AHA) gedeckt. Zu
tatsächlich aussagefähigen Ergometrie-Ergebnissen käme es erst bei
einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 10% und 90%. Bei einer
Vortestwahrscheinlichkeit von mehr als 90% sollte direkt eine
Koronarangiographie durchgeführt werden. Es existieren mehrere
standardisierte Fragebögen, die die typische Symptomatik einer
koronaren Herzkrankheit, insbesondere den belastungsabhängigen
Brustschmerz, zuverlässig (reliabel) erfassen. Bei Männern über 40
Jahre ohne bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankung hat ein negativer
Test (d.h. keine Angina pectoris) einen sehr hohen negativen
prädiktiven Wert (über 90%), eine klinisch relevante koronare
Herzkrankheit liegt mit großer Wahrscheinlichkeit nicht vor. Der
positive prädiktive Wert, in den Sensitivität des Tests und
Prävalenz (Vortestwahrscheinlichkeit) der Erkrankung eingehen, ist
aufgrund der niedrigen Prävalenz in diesem Personenkreis gering,
aber über 10 %. Daher sollte bei positivem Test ein Belastungs-EKG
erfolgen, um die Verdachtsdiagnose weiter zu sichern. Zur Anwendung
des Fragebogens bei Frauen und jüngeren Männern ohne
Vorerkrankungen fehlen aussagekräftige Untersuchungen. Aufgrund der
vergleichsweise niedrigeren Prävalenz bei gleicher Sensitivität und
Spezifität ist anzunehmen, dass der negative prädiktive Wert noch
höher und der positive prädiktive Wert noch niedriger liegt als bei
Männern über 40 Jahren. Bei Studien an Personen mit dem klinischen
Verdacht einer KHK (hier als Patienten bezeichnet), die deshalb
einer eingehenderen Diagnostik zugeführt wurden, lag der negative
prädiktive Wert zum Teil erheblich unter 90%, d.h. ein Ausschluss
der Erkrankung durch den negativen Fragebogen ist nicht sicher
möglich. Der für eine Screening-Untersuchung jedoch entscheidende
positive Vorhersagewert lag auch hier deutlich über 10% (26% -
85%). Dieser Personenkreis zeichnet sich in der Regel durch ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil aus. Am zuverlässigsten
lässt sich das Risiko für eine zukünftige klinisch manifeste
koronare Erkrankung (akutes koronares Ereignis) auf dem Boden der
Daten großer epidemiologischer Untersuchungen anhand der
Informationen über koronare Risikofaktoren errechnen. Diese Scores
haben Gültigkeit für einen deutlich umfassenderen Personenkreis,
der einer durchschnittlichen Arbeitnehmerschaft entspräche. Es wird
daher vorgeschlagen, im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorge
zunächst anhand von Fragebogen und Risikofaktoren das Risiko für
eine gegenwärtige KHK und für ein zukünftiges koronares Ereignis zu
bestimmen. Liegt - gemessen am Fragebogenergebnis oder an den
koronaren Risikofaktoren - das Risiko bei 10% oder darüber, sollte
ein Belastungs-EKG oder ein anderes nicht-invasives Verfahren zur
Ischämiediagnostik eingesetzt werden. Die Grenze von 10% wird in
Anlehnung an die kardiologischen Leitlinien zur Anwendung des
Belastungs-EKGs vorgeschlagen.