Progressive lakunäre Schlaganfälle

Trotz des kleinen Läsionsvolumens lakunärer Schlaganfälle ist die
Progression neurologischer Defizite bei diesem durch
Mikroangiopathie verursachten Schlaganfall-Subtyp ein häufiges
Problem in der klinischen Praxis. Ziel dieser prospektiven
klinischen Studie war, die Häufigkeit, den zeitlichen Verlauf,
mögliche zugrunde liegende Pathomechanismen sowie die Prognose der
klinisch-neurologischen Verschlechterung bei lakunären
Schlaganfällen zu untersuchen. Es wurden 46 Patienten mit akutem
lakunärem Syndrom innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der
Schlaganfallsymptome in die Studie eingeschlossen. Die Beurteilung
des Schweregrads der neurologischen Ausfälle erfolgte anhand der
National Institutes of Health Stroke Skala (NIHSS) täglich an den
ersten drei Tagen nach Beginn der Symptomatik sowie bei Entlassung.
Für die Evaluation der Prognose wurde der Barthel Index bei
Entlassung und telefonisch nach 90 Tagen erhoben. Die Progression
der neurologischen Symptomatik wurde als Verschlechterung um ≥ 1
Punkt im NIHSS im Bereich der motorischen Funktionen definiert. Die
Patienten mit progredienten und nicht-progredienten lakunären
Schlaganfällen wurden hinsichtlich demographischer Daten,
Vorerkrankungen, Vormedikation, der Häufigkeit der lakunären
Syndrome, der Lokalisation der lakunären Läsionen, des zeitlichen
Verlaufs der klinischen Progression, des NIHSS und Barthel Index
sowie hinsichtlich Entzündungsparametern (Leukozyten,
Körpertemperatur, C-reaktives Protein, Fibrinogen),
Gerinnungsparametern (D-Dimer, von Willebrand Faktor, PTT), der
Glutamatplasmakonzentration, des Blutzuckers und Blutdrucks
miteinander verglichen. Diese prospektive klinische Studie zeigte,
dass ungefähr ein Viertel (23,9%) der Patienten mit lakunärem
Schlaganfall eine frühe klinische Verschlechterung innerhalb der
ersten 72 Stunden, 81,8% davon sogar innerhalb der ersten 24
Stunden nach Beginn der Symptomatik erfahren. Bei Aufnahme bestand
kein signifikanter Unterschied im Schweregrad der neurologischen
Ausfälle –quantitativ erfasst durch den NIHSS- zwischen den
Patienten mit progredientem und nicht-progredientem Verlauf. 24
Stunden nach Beginn des Schlaganfalls bis hin zur Entlassung war
der NIHSS-Score bei den Patienten mit progredienten lakunären
Schlaganfällen signifikant höher als bei den Patienten mit stabilem
Verlauf. Die Patienten mit progredientem Verlauf hatten eine
deutlich schlechtere Langzeitprognose als die Patienten, die sich
in der Frühphase stabilisierten oder sogar verbesserten. Lakunäre
Schlaganfälle mit progredientem Verlauf waren signifikant häufiger
im Bereich der Capsula interna lokalisiert. Die frühe Progression
war signifikant mit einer höheren Leukozytenzahl, einer höheren
Körpertemperatur und einer höheren Fibrinogenplasmakonzentration
bei Aufnahme assoziiert. Diese Ergebnisse sprechen für eine Rolle
der Akuten-Phase-Reaktion bei der Progression des lakunären
Schlaganfalls. Die Parameter der Akuten-Phase-Reaktion, die reaktiv
auf die cerebrale Ischämie erhöht sind, können über komplexe
Pathomechanismen den ischämischen Schaden verstärken und somit zur
klinischen Progression führen. Die Ergebnisse lassen die
Leukozytenzahl, die Körpertemperatur und die
Fibrinogenplasmakonzentration bei Aufnahme als Prädiktoren für eine
frühe klinische Verschlechterung beim lakunären Schlaganfall
vermuten. Für den Blutzucker fanden sich erst am Tag 3 nach Beginn
des Schlaganfalls signifikant höhere Werte bei den Patienten mit
progredientem Verlauf im Vergleich zu den Patienten mit
nicht-progredienten lakunären Schlaganfällen, so dass dies eher als
Folge der klinischen Verschlechterung zu interpretieren ist.
Bezüglich der demographischen Faktoren, der Häufigkeit der
lakunären Syndrome, der Gerinnungsparameter (D-Dimer, vWF, PTT),
der Glutamatplasmakonzentration und des Blutdrucks wurden keine
signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit progredienten und
nicht-progredienten lakunären Schlaganfällen gefunden. Die
Aussagekraft dieser Analyse ist durch die kleine Fallzahl mit 46
Patienten eingeschränkt. Weiterführende statistische Berechnungen
des positiv prädiktiven Werts der signifikanten Faktoren,
insbesondere eine Regressionsanalyse konnten daher nicht
durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind somit zur
Hypothesengenerierung geeignet, um weitere klinische Studien mit
größeren Patientenzahlen anzustoßen, die die Rolle der
Akuten-Phase-Reaktion bei der Progression des lakunären
Schlaganfalls bestätigen und zur Entwicklung therapeutischer, z.B.
antiinflammatorischer Strategien zur Verhinderung der frühen
Progression beim lakunären Schlaganfall beitragen sollen.