Wertigkeit der video-assistierten Thorakoskopie in der Behandlung des Spontanpneumothorax und anderer thoraxchirurgisch therapierbarer Krankheitsbilder

Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist eine verhältnismäßig
junge Ergänzung zu konventionellen Operationstechniken in der
Thoraxchirurgie. Dank der Einführung moderner Videooptik steht sie
für die Behandlung einer Vielzahl von Krankheitsbildern im Bereich
des Thorax zur Verfügung. Diese Studie analysierte 1066 am Klinikum
der Universität München, Großhadern, durchgeführte VATS-Operationen
im Zeitraum von 1991 bis 2000. Dabei konnte die VATS durchweg
zufriedenstellende Ergebnisse liefern: Die postoperative
Hospitalisierungsdauer belief sich auf mediane sechs Tage, schwere
klinische Komplikationen traten in 7,5% der mit VATS operierten
Fälle auf. Es ließ sich zeigen, dass steigendes Alter und
zunehmender Schweregrad der Erkrankung (maligne Leiden; gravierende
Infektionen; Immunkompromittierung) Risikofaktoren für intra- und
postoperative Komplikationen bzw. gesteigerte Morbidität
darstellen. Die komplikationsbedingte Konversions- bzw.
Revisionsrate von VATS lag bei 1,0% respektive 3,3%. Patienten, die
trotz des geplanten minimal-invasiven Vorgehens offen operiert
werden mussten, hatten eine längere Rekonvaleszenzphase in der
Klinik als ausschließlich mit VATS behandelte. Die VATS-assoziierte
Klinikletalität lag bei 0,8%, auch hierfür stellte ein steigender
Schweregrad der zur VATS führenden Erkrankung einen Risikofaktor
dar. Während des Erhebungszeitraumes wurden 156 Patienten wegen
insgesamt 180 Spontanpneumothoraces mit VATS operiert. Hieraus
hatten 122 (78,2%) einen primären (PSP), 34 (21,8%) einen
sekundären Spontanpneumothorax (SSP) erlitten. Es ließen sich
signifikante Unterschiede zwischen den PSP- und SSP-Fällen zeigen:
SSP stellt einen Risikofaktor für intra- und postoperative
Komplikationen dar (Rate behandlungsbedürftiger Komplikationen: SSP
27,9% vs. PSP 3,6%), und zieht einen längeren Klinikaufenthalt nach
sich (mediane 8 Tage bei SSP vs. 4 Tage bei PSP). Die
Gesamtkonversions- und -revisionsraten lagen bei 1,7 bzw. 5,0%. Die
30-Tages-Letalität nach VATS für Spontanpneumothorax lag bei 0%. Im
Rahmen der Nachsorge ließ sich zeigen, dass mögliche persistierende
Langzeitbeschwerden nach VATS selten sind, und darüber hinaus mit
wachsendem zeitlichen Abstand von der Operation signifikant
abnehmen. Die Spontanpneumothorax-Rezidivrate unserer Patienten lag
im Rahmen der im Median vier Jahre betragenden Nachsorgephase bei
4,7% (4,6% PSP vs. 4,9% SSP, n.s.) und zeigte signifikante
Abhängigkeit von der durchgeführten Art der Pleurodese: Chemische,
thermische und mechanische Pleurodesetechniken erzielten bessere
Resultate hinsichtlich der Rezidivrate (1,4%) als Pleurektomie
(12,1%) und Unterlassung jeglicher pleurodetischer Methoden (4,3%).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass VATS bei einer
Vielzahl thoraxchirurgischer Krankheitsbilder sinnvoll und
komplikationsarm eingesetzt werden kann. Die genaue Bestimmung der
Wertigkeit von VATS bei jeder einzelnen Indikation besonders
hinsichtlich der Langzeitresultate bleibt in weiteren Studien zu
bestimmen. In der Indikation beim primären, sowie sekundären
Spontanpneumothorax stellt die VATS die optimale Behandlungsmethode
bereits beim Erstereignis dar. Klinisch resultieren niedrige
Komplikationsraten. Das erhöhte perioperative Risiko von Patienten
mit SSP ist in deren zugrundeliegender pulmonaler Vorschädigung zu
sehen. Aufgrund der bestehenden Komorbidität kommt diesen
Individuen eine minimal-invasive Operationsstrategie sehr zu gute.
Im Rahmen der Langzeitnachsorge nivellieren sich die Unterschiede
zwischen PSP und SSP zusehends und die Persistenz von chronischen
Beschwerden ist im Gegensatz zur Operation mittels Thorakotomie
gering. Die Inzidenz von Langzeitbeschwerden nach VATS ist
niedriger als die Rezidivrate nach alleiniger Pleuradrainage bei
erstmaligem Spontanpneumothorax. Dies spricht für eine
Favorisierung der Therapie mittels VATS gegenüber ausschließlicher
Drainagebehandlung. Die Rezidivrate eines mit VATS voroperierten
Spontanpneumothorax kann sich annähernd mit den Ergebnissen nach
Thorakotomie messen, sofern eine adäquate Pleurodese vorgenommen
wurde.