Die Elektronenstrahl-Computertomographie in der postinterventionellen Verlaufskontrolle der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie nach transkoronarer Ablation der Septumhypertrophie (TASH)

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Evaluation der
linksventrikulären Myokardmasse und deren Massenänderung bei
Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM), die
eine transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) erhalten
haben. Hierzu erfolgte ein nichtinvasives Follow-up durch Einsatz
der Elektronenstrahl-Computertomographie (electron beam computed
tomography = EBCT). Im Vordergrund stand hierbei die Bestimmung der
linksventrikulären Myokardmasse (in g) vor der Intervention, direkt
danach sowie nach sechs und zwölf Monaten. Um die Massenänderungen
auch einzelnen Regionen zuordnen zu können, wurden das Septum und
die linksventrikuläre laterale Wand gesondert analysiert. Auf
einzelnen Schichten erfolgte jeweils eine manuelle Segmentierung
durch Markierung der Epi- und Endokardgrenzen und eine Einteilung
in Sektoren. Die septale Myokardmasse reduzierte sich
erwartungsgemäß am stärksten unmittelbar in der ersten
postinterventionellen Woche (6,8 ± 2,6 [2–12] d) um 4,4 ± 2,8
(-0,4–12,4) g. Dies ist durch den Gewebeuntergang durch
Infarzierung nach Septalastokklusion zu erklären. Gleichzeitig
reduzierte sich auch der die Beschwerden der Patienten
verursachende Druckgradient, der über dem linksventrikulären
Ausflusstrakt, bedingt durch die Septumhypertrophie, bestand. Dabei
nehmen sowohl der Ruhegradient (60,3 ± 21,3 [15–100] mmHg) als auch
der postextrasystolische Gradient (101,5 ± 41,9 [30–180] mmHg)
signifikant ab. Neben der Reduktion der Septummasse verringerte
sich auch die Masse der lateralen Ventrikelwand. Ursache dieser
Massenreduktion ist der rückläufige oder verminderte Druckgradient,
der als Auslöser einer druckbedingten Myokardhypertrophie gilt.
Dieser Effekt wird als therapeutisches „Remodeling“ bezeichnet. Es
nimmt somit auch die Masse an der lateralen Ventrikelwand und
konsekutiv des gesamten linken Ventrikels ab. Die Änderungen in
diesen Bereichen sind zwar auch im direkt postinterventionellen
Zeitraum signifikant, im Gegensatz zur Septummasse erfolgt jedoch
hier die stärkste Massenreduktion erst im Verlauf des ersten halben
Jahres nach der Intervention. Zusätzlich wird der Stellenwert der
EBCT in der Myokardmassenbestimmung im Vergleich zu anderen
Verfahren dargestellt. Bisherige Studien bedienten sich der
Echokardiographie zur Verlaufskontrolle. Sie liefert ebenso wie die
EBCT Informationen über Funktion und Morphologie. Als problematisch
ist hierbei jedoch insbesondere die Untersucher- und
Patientenabhängigkeit herauszustellen. Zudem ist die
Massenbestimmung in verschiedenen Verfahren unterschiedlich und
variiert in ihren Ergebnissen. Die Unterteilung in verschiedene
Regionen ist hierdurch erschwert. Neue dreidimensionale
Rekonstruktionsverfahren sind bisher noch teuer und zeitaufwendig,
liefern jedoch der EBCT vergleichbare Ergebnisse. Die
Magnetresonanztomographie (MRT) liefert der EBCT entsprechende
Massenergebnisse. Es gibt allerdings Beschränkungen in der
Indikationsstellung. So sind Patienten, die schwer krank sind,
durch fehlende Überwachungsmöglichkeiten oder mit implantiertem
Herzschrittmacher von der Untersuchung ausgeschlossen. Dies ist
besonders bei der Evaluation der HOCM-Patienten nach TASH zu
beachten, da ca. 10 % der behandelten Patienten
schrittmacherpflichtig werden. In dieser Studie erhielten 12,5 %
der Patienten dauerhaft ein Implantat. In Zukunft wird
wahrscheinlich die Multischicht-Computertomographie (MSCT) die EBCT
in der kardialen Diagnostik als Alternativverfahren ablösen. Obwohl
zur Zeit noch kein Algorithmus zur Massenbestimmung existiert, sind
die Möglichkeiten durch das gleichzeitige Scannen großer Volumina
doch gegeben. Die Limitation liegt weiterhin in den längeren
Aufnahmezeiten (105–210 ms) der MSCT im Gegensatz zu 50 ms der
EBCT. Die geringere zeitliche Auflösung bedingt derzeit noch die
Überschätzung der Ventrikellumina. Zur Verbesserung dieses Aspektes
sind weitere technische Entwicklungen im Gange. Der große Vorteil
der MSCT liegt, abgesehen von der geringeren Strahlenbelastung für
den Patienten, insbesondere in deren hohem Verbreitungsgrad und dem
geringeren technischen Aufwand.