Osteopathie nach orthotoper Herztransplantation

In der vorliegenden Arbeit wurde bei 50 Patienten im Mittel 39
Monate nach orthotoper Herztransplantation der Einfluss einer
immunsuppressiven Therapie bestehend aus Cyclosporin A und
Glukokortikoiden auf den Knochenstoffwechsel und den
Sexualhormonhaushalt untersucht. Darüber hinaus befasst sich die
Studie mit der Wirkung einer Standardtherapie mit Kalzium und einer
Hormonsubstitution bei nachgewiesenen Hypogonadismus auf den
Knochenstoffwechsel sowie den Nutzen einer zusätzlichen Therapie
mit dem Vitamin D Metaboliten Calcitriol im Vergleich zu Placebo.
Bei Einschluss in die Studie fand sich nur bei 10% der Patienten
ein normaler Mineralsalzgehalt im Bereich der LWS, bei 48% ließ
sich eine Osteopenie und bei 42% eine Osteoporose nachweisen. Die
Rate der radiologisch nachgewiesenen Wirbelkörperfrakturen betrug
4%. Aufgrund der geringen Frakturrate ergab sich kein statistisch
signifikanter Zusammenhang zwischen der Knochendichte und der
Frakturhäufigkeit bei Einschluss in die Studie. Der dynamische
Knochenstoffwechsel wurde anhand der Knochenresorptionsparameter
Pyridinolin, Desoxypyridinolin und des Aminoterminalen Kollagen Typ
I Telopeptid (NTx) untersucht. So waren bei Einschluss in die
Studie bei 47% der Patienten Pyridinolin und bei jeweils 57%
Desoxypyridinolin und NTx als Hinweis auf eine pathologisch
gesteigerte Knochenresorption erhöht. Die Querschnittsanalyse
zeigte, dass es auch ohne präventive Therapie zu einem Anstieg des
Mineralsalzgehaltes ebenso wie zu einer tendenziellen Abnahme aller
Resorptionsparameter mit zunehmenden Abstand zur
Herztransplantation kommt. Dies ist vor allem auf die gesteigerte
Mobilität der Patienten und die Reduktion der Glukokortikoid-Dosis
zurückzuführen. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass bei
66% der Patienten nach orthotoper Herztransplantation ein erhöhter
Parathormonspiegel im Sinne eines Hyperparathyreoidismus vorliegt.
Als Ursache für diesen Anstieg ist vor allem die Verschlechterung
der Nierenfunktion nach Herztransplantation, bedingt durch die
Nephrotoxizität von Cyclosporin A, anzusehen. Dies wird durch eine
positive Korrelation zwischen dem Serum-Kreatinin und dem
Parathormonspiegel belegt. Bei Patienten mit erhöhtem
Parathormonspiegel zeigt sich keine signifikante Verminderung der
Knochendichte. Ein Grund hierfür ist einerseits die Tatsache, dass
mit dem Abstand zur Herztransplantation der Mineralsalzgehalt des
Knochens auch ohne Therapie ansteigt, andererseits der kurze
Beobachtungszeitraum von einem Jahr und die relativ geringe
Patientenanzahl. Auch das Vorliegen eines Hypogonadismus stellt
einen Risikofaktor bei der Entstehung der
Posttransplantationsosteoporose dar. So zeigte sich bei hypogonaden
Patienten im Vergleich zu normogonaden Patienten ein signifikant
niedrigerer Mineralsalzgehalt. Nach Herztransplantation kommt es
bei 30% der Patienten zur Entstehung eines hypogonadotropen
Hypogonadismus. Patienten mit einem nachgewiesenen Hypogonadismus
wiesen inadäquat niedrige Gonadotropinspiegel mit einer normalen
Stimulierbarkeit durch Gonadotropin-releasing Hormon auf. Als
mögliche Ursache kommt vor allem eine Wirkung der Immunsuppression
auf den Hypothalamus in Betracht. Unter einer Hormonsubstitution
bei nachgewiesenem Hypogonadismus und einer Kalziumsubstitution kam
es in der Calcitriol- und der Placebogruppe zu einem tendenziellen
Anstieg des Mineralsalzgehaltes innerhalb eines Jahres. Die
zusätzliche Gabe von Calcitriol führte zu keiner weiteren Zunahme
der Knochendichte. Unter einer Therapie mit Calcitriol kam es
jedoch zu einem signifikanten Abfall der Knochenresorptionsmarker
und des Parathormonspiegels, ohne dass dieser die Norm erreicht.
Ein Einfluss auf die Knochendichte wird möglicherweise erst später
apparent. Im Vergleich hierzu kam es in der Placebogruppe unter
alleiniger Substitution mit Kalzium und Hormonen zu keiner
signifikanten Änderung des Parathormonspiegels und der
Resorptionsmarker. Somit konnte mit dieser Studie gezeigt werden,
dass eine alleinige Substitution von Kalzium und Hormonen bei
nachgewiesenem Hypogonadismus im Langzeitverlauf (Einschluss im
Mittel drei Jahre nach HTx) genügt, um einen weiteren
Knochendichteverlust nach Herztransplantation aufzuhalten oder
sogar den Mineralsalzgehalt zu steigern. Nach den bisherigen
Ergebnissen kann eine generelle Therapie mit Vitamin D Metaboliten
in der Spätphase nicht empfohlen werden. Unter der Behandlung mit
Calcitriol kommt es jedoch zur Abnahme der Knochenresorptionsmarker
und des Parathormonspiegels, so dass die Entscheidung zur Therapie
mit Calcitriol individuell erfolgen sollte und insbesondere ein
Einsatz in der Frühphase nach Herztransplantation noch positive
Effekte erbringen könnte.