34 Jahre brusterhaltende Therapie beim Mammakarzinom

Die brusterhaltende Therapie beim Mamma-Karzinom erwies sich in
zahlreichen in den letzten Jahrzehnten durchgeführten Studien der
Mastektomie als ebenbürtig. Dennoch erfordert auch eine etablierte
Therapie in regelmäßigen Zeitabständen eine retrospektive
Evaluierung, um gegebenenfalls Schwachstellen dieser Behandlung
aufzudecken und so den zukünftigen Therapieerfolg zu optimieren.
Von 1963 bis 1996 wurden an der Universitäts-Frauenklinik
Berlin-Charlottenburg sowie der I. Frauenklinik der Universität
München 1416 Patientinnen mit Mammakarzinom brusterhaltend
therapiert. Die Behandlung bestand aus Tumorektomie plus axillärer
Dissektion mit anschließender Bestrahlung der Restbrust von 50 Gy.
Im Rahmen einer retrospektiven Studie zur Therapiekontrolle wurde
der Krankheitsverlauf dieser Frauen ausgewertet, wobei besonders
auf das Erstrezidiv, dessen jeweilige Prognosefaktoren und die
therapieassoziierten Komplikationen eingegangen wurde. Das mediane
Follow-up lag bei 49,0 Monaten. Die Gesamtüberlebensrate in unserem
Kollektiv betrug 90,5% nach 5 Jahren bzw. 79,4% nach 10 Jahren, das
rezidivfreie Gesamtüberleben lag nach 5 Jahren bei 86,5% und nach
10 Jahren bei 67,1%. Als Prognosefaktoren bezüglich des
rezidivfreien Überlebens bestätigten sich Alter, Tumorgröße,
Nodalstatus, histopathologisches Grading, Befall der
Resektionsränder und Strahlentherapie. Für das Gesamtüberleben
ergaben sich mit Ausnahme des Befalls der Resektionsränder und der
Strahlentherapie die gleichen Risikofaktoren. Im Laufe der
Nachbeobachtungszeit erlitten 202 Patientinnen (14,2%) ein
Erstrezidiv. Hierbei handelte es sich bei 5,2% um ein Lokalrezidiv,
bei 1,1% um ein Regionärrezidiv, und bei 7,9% trat das Erstrezidiv
als generalisierte Metastasierung auf. Bezogen auf die
Erstrezidivierung verteilten sich die generalisierten Rezidive
folgendermaßen: In 18,8% fand sich ein Knochenbefall, in 15,8% war
die Lunge betroffen, 7,9% der Frauen erlitten eine
Lebermetastasierung und bei 1,5% war das Zentrale Nervensystem in
Form einer Hirnmetastasierung befallen. Die einzelnen
Rezidivlokalisationen unterschieden sich jeweils durch die Dauer
bis zum Auftreten, durch ihre Überlebenszeiten sowie durch
Prognosefaktoren untereinander. So traten die generalisierten
Erstrezidive im Schnitt früher als die Lokalrezidive auf (45,3
versus 88,7 Monate im Median), wobei die jährliche Inzidenz der
Fernmetastasen nach dem siebten postoperativen Jahr leicht abnahm,
die Inzidenz der Lokalrezidive jedoch anstieg. Das Überleben nach
einem Erstrezidiv hing stark von der Rezidivlokalisation ab:
Patientinnen mit einem Lokalrezidiv zeigten eine mediane
Überlebenszeit von 125,8 Monaten, mit einem regionären Erstrezidiv
von 66,1 Monaten, und mit einem generalisierten Erstrezidiv von
16,3 Monaten. Hierbei wurde die Knochenmetastasierung im
Durchschnitt 26,0 Monate, die Lungenmetastasierung 14,7 Monate, die
Hirnmetastasierung 12,7 Monate und die Lebermetastasierung 6,3
Monate überlebt. Als eindeutige Prognosefaktoren für ein
Lokalrezidiv erwiesen sich Alter, Resektionsrandbefall und
Bestrahlung. Nicht-invasive Karzinome hatten ein relativ hohes
Lokalrezidivrisiko. Bei der generalisierten Metastasierung konnten
Alter, Tumorgröße, Lymphknotenstatus und histopathologisches
Grading als Prognosefaktoren bestätigt werden. Als Komplikationen
der brusterhaltenden Therapie fanden sich einerseits operative
Nebenwirkungen wie Serom (10,5%), Hämatom (5,5%) und Wundinfektion
(4,0%), andererseits durch Bestrahlung hervorgerufene
Nebenwirkungen wie Erythem (15,1%), Mamma-Ödem (12,6%),
Epidermiolyse (6,3%), Pigmentstörungen (6,2%) und Sklerose/Fibrose
(5,1%). Ein Lymphödem als Folge beider Therapiemaßnahmen
entwickelte sich bei 6,5% der Patientinnen. Insgesamt bestätigen
diese Ergebnisse die in prospektiven sowie retrospektiven Studien
sich als effektiv herausgestellte Therapiemethode der
Brusterhaltung beim Mammakarzinom, bei der bei sorgfältiger
Durchführung ohne Verstümmelung wie bei einer Mastektomie dennoch
entsprechend gute Überlebensraten sowie ein geringes
Lokalrezidivrisiko erreicht werden können. Es muß auch noch nach
Jahren mit meist intramammären Spätrezidiven gerechnet werden.
Grundsätzlich wird das Gesamtüberleben durch Auftreten eines
Lokalrezidivs jedoch wenig beeinflußt. Die Gesamtprognose beim
Brustkrebs scheint also nicht so sehr durch die lokale Therapie,
sondern vielmehr durch die bereits frühzeitig in Form von
Mikrometastasen in die Peripherie gestreuten Tumorzellen und die
daraus folgende Generalisierung bestimmt zu sein.