Gynäkologische Laparoskopie an der I. Frauenklinik des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München

In dieser Studie wurden sämtliche Laparoskopien, die an der
Universitätsfrauenklinik München innerhalb von zwei Jahren
durchgeführt wurden, retrospektiv untersucht. Das
Operationsspektrum lag, mit einem Schwerpunkt auf Operationen an
den Adnexen und Tubensterilisationen, ebenso wie die Daten, die
Patientenjournale und Liegezeiten betrafen, im Rahmen anderer
Studien. Zunächst wurden in dieser Studie die unterschiedlichen,
sich ergänzenden Methoden der präoperativen Diagnostik, auf der die
Indikation zur Laparoskopie basiert, untersucht. Bereits das Alter
der Patientin ist für die präoperative Diagnostik ein wichtiges
Kriterium. Bei Patientinnen in der Prämenopause fanden sich
häufiger benigne Raumforderungen, während in der Postmenopause ein
gehäuftes Auftreten von Ovarialkarzinomen beobachtet wurde. Die
Sonographie spielt präoperativ eine herausragende Rolle. Es stellte
sich heraus, daß durch eine exakte Beschreibung des
Sonographiebefundes eine relativ gute präoperative Einschätzung der
Dignität eines Befundes möglich ist, während gezielte
Verdachtsdiagnosen eine untergeordnete Rolle spielen. Die
Sensitivität für einen malignen Befund am Ovar lag in dieser Studie
bei 92,9%, wobei die einzelnen Aspekte des Befundes, wie Struktur
oder Begrenzung ausschlaggebend waren. Von allen zystisch-soliden
Ovarialtumoren erwiesen sich allerdings überraschend wenig, 12,9%,
in dieser Studie als maligne. Dieser relativ geringe Anteil läßt
sich aus dem ausnahmslos laparoskopierten Patientengut dieser
Studie erklären. Werden allerdings im Sonographiebefund eine oder
mehrere Verdachtsdiagnosen gestellt, so können diese oftmals
irreführend sein. Nur 11,1% der Malignome wurden als sonographische
Verdachtsdiagnose an erster Stelle als solche angeführt, jedoch
durchaus in der Differentialdiagnose als suspekter Befund erkannt.
Ein weiterer wichtiger Schritt ist die diagnostische Laparoskopie,
die als orientierende Untersuchung des Bauchraums auch jeder
therapeutischen Laparoskopie vorausgeht. Die Sensitivität der
intraoperativen Dignitätseinschätzung bei Ovarialtumoren lag hier
bei 92,9%. Angesichts des noch ungeklärten Einflusses einer
intraoperativen Ruptur eines Karzinoms wird ein suspekter Befund
möglichst einer Laparotomie zugeführt und nicht laparoskopisch
weiteroperiert. In der vorliegenden Studie wurden, wie auch in
anderen Studien, 1,1% der suspekten Raumforderungen, die sich als
maligne herausstellten, zunächst für ein Teratom gehalten und
laparoskopisch in toto entfernt. Dabei kam es hier zu keiner
Kontamination des Bauchraums mit einem der Malignome, die mittels
Bergebeutel entfernt wurden. Dies geschah jedoch bei benignen
Tumoren. Einerseits beruht dies auf einem glücklichen Zufall,
andererseits auf der sehr viel höheren Anzahl der operierten
benignen Tumoren. Selbst wenn sehr strikte Kriterien für die
Durchführung einer Laparoskopie angelegt werden, muß also jede
zystische Raumforderung bis zum histologischen Beweis des
Gegenteils als potentiell maligne betrachtet werden. Ein wichtiges
Thema ist folglich die Qualitätssicherung der präoperativen
Diagnostik und Indikationsstellung. In der vorliegenden Studie
wurde sie anhand der Anzahl der unter Umständen vermeidbaren
Operationen überprüft. Nach Ausschluß aller Patientinnen mit akuter
Klinik, wie beispielsweise Schmerzen, ergab sich eine Anzahl von
6,1% operierten Funktionszysten, somit ein, auch im Vergleich zu
anderen Studien, sehr zufriedenstellender Wert. Dieses einfach zu
ermittelnde Kriterium könnte weiterführend zur Qualitätssicherung
und Vermeidung einer unnötig hohen Operationsfrequenz verwendet
werden, da es sich nicht auf längere Beobachtungszeiten stützt,
sondern nur von den operierten Raumforderungen ausgeht. Zu
Komplikationen kam es, in Übereinstimmung mit den Werten anderer
Studien, insgesamt bei 3,7% Patientinnen, allerdings nur bei 1,8%
zu schweren Komplikationen, die eine nachfolgende Laparotomie
notwendig machten und bei 3,9‰ aller Patientinnen zu einer
Darmläsion. Wichtigster Risikofaktor für Komplikationen waren hier
Voroperationen, die meist durch Adhäsionsbildung die Laparoskopie
erschwerten. Die These, Obesität führe zu einer Häufung von
Komplikationen konnte hier jedoch nicht bestätigt werden. Die
Laparoskopie weist also ein breites Operationsspektrum und eine
geringe Komplikationsrate auf und nimmt damit eine wichtige
Stellung in der gynäkologischen Operationspraxis ein. Die in dieser
Arbeit erhobenen Daten und ihre Analyse ermöglichen die Beurteilung
der Qualität der präoperativen Diagnostik. Ausserdem kann mit den
hier vorgeschlagenen Kriterien die Indikationsstellung zur
Operation fortlaufend überprüft werden, um anschliessend eine
Qualitätssicherung der operativen und postoperativen Leistungen zu
gewährleisten und auf diese Weise zu einem optimalen
Qualitätsmanagement der laparoskopischen Operationen beizutragen.