Retrospektive Erfassung mikrobiologischer und klinischer Daten sowie der Behandlungsergebnisse von Dakryocystitis und Canaliculitis bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten der Universitäts-Augenklinik München in den Jahren 1990-1998

Infektionen der Tränenwege können sowohl bei Kindern als auch beim
Erwachsenen zum Problemfall in der niedergelassenen Praxis werden.
Stenosen und Tränenstau, welche sich vor allem an den
physiologischen Engstellen der Tränenwege entwickeln, bieten ideale
Bedingungen für ein Bakterienwachstum. Es kann selbst bei adäquater
Therapie oft zu langwierigen und rezidivierenden Verläufen kommen.
Probleme treten vor allem dann auf, wenn ohne entsprechenden
Erregernachweis antibiotisch behandelt wird oder eine bereits
chronisch gewordene Entzündung einer operativen Therapie
vorenthalten wird. Die vorliegende retrospektive Studie basiert auf
den Daten von 144 Patienten, die zwischen 1990 und 1998 in der
Universitäts-Augenklinik München behandelt wurden. Von den 144
Patienten litten 64 Patienten an einer Dakryocystitis, 43 Patienten
litten an einer Canaliculitis und 37 waren Kinder, welche eine
eitrig infizierte Tränenwegsstenose hatten. Noch vor einer weiteren
Diagnostik wurden mikrobiologische Probenentnahmen vorgenommen, das
entnommene Probenmaterial sofort im mikrobiologischen
Forschungslabor der Universitäts-Augenklinik München auf
Kulturmedien übertragen sowie beurteilt. Bei sämtlichen Kulturen
wurden zusätzlich Resistenzbestimmungen für verschiedene
Antibiotika und Antimykotika durchgeführt. In 140 von 144 Fällen
konnten mit der gewählten Methode zur Probenentnahme positive
mikrobiologische Ergebnisse erzielt werden. Das Erregerspektrum
umfasste 193 Keime, 149 (77,3%) grampositive, 40 (20,8%)
gramnegative und außerdem 3 (1,9%) Pilze. Der Anaerobieranteil
betrug 16% (31Keime), wobei sich die meisten Anaerobier bei
Canaliculitiden fanden. Auffällig waren auch hier die oft
vorkommenden Aktinomyzeten-Infektionen. Bei den Kindern fielen die
häufigen Infektionen mit penicillinresistenten vergrünenden
Streptokokken auf und die insgesamt am häufigsten nachgewiesenen
Keime waren koagulasenegative Staphylokokken, gefolgt von
Staphylococcus aureus und vergrünenden Streptokokken. Mit Hilfe
wiederholt durchgeführter Antibiogramme konnte eine medikamentöse
Therapie auch beim Vorliegen von Erregern mit multiplen Resistenzen
effizient und innerhalb kürzester Zeit eingeleitet werden und der
Heilverlauf vor und nach operativen Eingriffen erregerspezifisch
unterstützt werden. Nach Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse
in den Gruppen A, B, C erfolgte in 51%, 18% bzw. 35% eine
Umstellung der antibiotischen Therapie. Diese Zahlen zeigen, wie
wichtig die Keimidentifizierung und Resistenzbestimmung bei der
Behandlung von Tränenwegsinfektionen sind. Neben der Diagnose und
der Erregeridentifikation wurde Alter, Geschlecht, die Dauer der
Symptomatik, die vorangegangene Therapie und die anhand der
mikrobiologischen Ergebnisse eingeleitete Behandlung dokumentiert
und der Krankheitsverlauf evaluiert. Anderen Studien entsprechend
überwog auch in dieser Untersuchung vor allem bei den
Dakryocystitiden eindeutig das weibliche Geschlecht im
postmenopausalen Alter. Bei den Kindern und Canaliculitiden konnte
kein deutlich bevorzugtes Geschlecht festgestellt werden. Die Dauer
der Symptomatik schwankte zwischen 5 Monaten (Median, Gruppe A), 6
Monaten (Median, Gruppe B) und sogar 24 Monaten (Median, GruppeC).
Dies hing stark davon ab, ob es sich um einen akuten oder
chronischen Prozess handelte. Die meisten (111 von 144 Patienten)
der Patienten hatten bei der Vorstellung in der Klinik schon eine
oder mehrere Vortherapien hinter sich. Dabei handelte es sich in
den meisten Fällen um antibiotische Augentropfen und Spülungen und
Sondierungen. Die in der Klinik angewendeten Therapien waren
unterschiedlich erfolgreich. Konnten die angeborenen Stenosen gut
durch Spülungen, Sondierungen und lokale Antibiotika behoben
werden, so mussten bei den Dakryocystitiden meist systemische
Antibiotika angewendet und operativ vorgegangen werden, um
Beschwerdefreiheit zu erreichen. Das gleiche gilt für die
Canaliculitiden, die nur durch eine operative Ausräumung der
Tränenwege ausreichend therapiert werden konnten. Aus den
Ergebnissen lassen sich folgende Therapieempfehlungen ableiten: Im
akuten Stadium der Tränenwegsinfektionen steht die Antibiose im
Vordergrund und sollte bei schweren Krankheitsbildern systemisch,
zum Beispiel mit einem Oralcephalosporin (Cefalexin), erfolgen.
Dies wird durch eine lokale Behandlung unterstützt. Besonders zu
empfehlen sind Substanzen mit einem breiten Wirkungsspektrum, etwa
ein Gyrasehemmer oder eine Kombination aus Polymyxin B, Neomycin
und Bacitracin. Nach Abklingen der Infektion und einer wegweisenden
Diagnostik ist meist eine operative Sanierung der Tränenwege durch
eine Dakryocystorhinostomie notwendig, um erneuten Rezidiven
vorzubeugen. Eine Art Sonderfall stellt die chronische
Canaliculitis dar, die in der Praxis nicht selten fehlgedeutet
wird. Hier sollten die Tränenkanälchen operativ eröffnet werden, da
sich meist nur dadrch ein dauerhafter Therapieerfolg erzielen
lässt. Begleitend sollte eine lokale Antibiose und
Antibiotika-Spülungen der Tränenwege erfolgen. Viele Erkenntnisse
früherer Studien konnten anhand dieser Arbeit bestätigt werden,
wenngleich bisher noch keine vergleichbare Publikation mit derart
ausführlichen und erfolgreichen Erregernachweisen mit
Resistenzenbestimmungen existiert. Durch diese sorgfältige
mikrobiologische Analyse konnte bei der Mehrzahl der Patienten eine
gezielte und erregerspezifische Therapie eingeleitet oder
umgestellt werden, so dass die Effizienz der Behandlung bedeutend
verbessert werden konnte. Es wurden auch kaum beachtete Tendenzen
aufgezeigt, die zukünftig bei der Therapie von Infektionen der
Tränenwege berücksichtigt werden sollten.