Experimentelle morphologische Untersuchungen verschiedener Anastomosierungstechniken für die laparoskopische Chirurgie mit Einführung in die Klinik

Problematik der vollständig intrakorporalen Anastomosierung: 1.
Handnaht: zeitaufwendig, problematisch, gefährlich Zirkulärstapler:
Anlage einer Tabaksbeutelnaht Linearstapler: Unhantlich, sehr
mobile Segmente 2. Nachteile des Regelverfahrens der
Minilaparotomie Zugangstrauma, Infektionsrisiko,
Mobilisationsaufwand, Risiko für Einriss (Meso/Darm) erhöht
Studienziel 1. Entwicklung einer geeigneten vollständig
intrakorporalen Anastomosierungs-technik am GI-Trakt mit:
Laparoskopiegerechtem Instrumentarium und Technik Einfach,
standardisiert und universell einsetzbar in End- zu Endtechnik 2.
Vergleich entwickelter Techniken mit Standardtechniken
Heilungsverlauf: Insuffizienz / Stenose als Kardinalkriterien
Qualität der Anastomose 3. Klinische Einführung der "besten"
Technik Heilungsverlauf Laparoskopische Durchführbarkeit 3
Techniken erschienen praktikabel: 2/3 invertiert und 1/3 evertierte
EK-Anastomose mit dem Endohernia-Stapler Vollständig evertierte
EK-Anastomose mit dem Endohernia-Stapler Vollständig evertierte
lineare Klammernaht mit dem Endo-TA-Stapler ZurAnastomosierung
werden drei gleichseitige Schenkel mit Hilfe einer Naht gebildet,
um die zu anastomosierenden Darmenden gut adaptieren zu können.
Vergleichstechniken aus dem klinischen Einsatz: Vollständig
invertierte zirkuläre CEEA-Stapler-Anastomose Handnahtanastomose
modifiziert nach Albert auf Stoß Studiendesign der
tierexperimentellen Studie: Alle 5 Anastomosierungstechniken wurden
zu je 6 Anastomosen am Dünndarm und Dickdarm durchgeführt. Die
Dünndarmanastomosen wurden nach 14 Tagen, die Dickdarmanastomosen
nach 14 Tagen und 3 Monaten nachuntersucht. Die 3 zu überprüfenden
Techniken wurden am Dünndarm laparoskopisch angelegt. Alle weiteren
Anastomosierungen fanden in konventioneller Technik statt.
Untersuchte Parameter: Als allgemeine Parameter wurden Temperatur,
Gewichtsverlauf sowie Röntgenuntersuchung des Abdomens und
makroskopische Situsbeurteilung des Abdomens zum Zeitpunkt der
Anastomosenexplantation untersucht. Technikspezifische Parameter
unserer Untersuchung waren: Ø Verwachsungsgrad der Anastomose: Die
Anzahl und die Derbheit der Verwachsungen wurden erfasst. Ø
Mikroangiographie: Die Gefäße der Anastomose wurden mit
Bariumsulfat perfundiert. Der antimesenterial eröffnete Darm wurde
radiologisch belichtet.Beurteilunskriterien waren avaskuläre
Betirke, Neovaskularisation, Parenchymkontrastierung,
Transanastomotische Gefäßeinsprossung und Angleichung an das
normale Gefäßsystem. Ø Makroskopische Beurteilung der Anastomose:
Insuffizienzen, Fisteln, Nekrosen, Abszesse Ø Mikroskopische
Beurteilung der Anastomose: Epitheldefekte und -hyperplasie
Entzündungszellen, Bindegewebsproliferation und Vaskularisation als
Ausmaß des reparativen Prozesses Riesenzellen als Zeichen der
Fremdkörperreaktion Schleimhautversprengungen als Zeichen einer
Fistel oder Mukozele Ergebnisse: Ø Letalität: alle Tiere überlebten
den Untersuchungszeitraum Ø Insuffizienz: keine bei 78 Anastomosen
Ø Stenosen: 2 von 78 Anastomosen der 2/3 inv.-1/3 ev. Anastomosen
am Dünndarm (Kontrolle der Videodokumentation - übermäßige
Elektrokoagulation der Darmenden) Die Untersuchung der
technikspezifischen Parameter erbrachte keine wesentlichen
Unterschiede in der Heilungstendenz der Anastomosen zwischen den 5
Gruppen. Tendenzielle Qualitätsvorteile zeigte der überwiegend
invertierte Nahtanteil der 2/3 invertireten und 1/3 evertierten
Einzelklammeranastomose mit: Ø Adhäsionen Ø ­ Makroskopie Ø
Reaktionszone Ø Ausprägung der histologischen Parameter Ø ­
Mikroangiographie Technisch operative Vorteile zeigte die
Einzelklammeranastomose, da die Platzierung einzelner Klammern sich
schneller und übersichtlicher gestaltete, die Darmenden weniger
mobilisiert werden mussten und sich das Endo-Hernia-Instrument im
Vergleich zum Linearstapler als kleiner, handlicher und flexibler
einsetzbar erwies. Zusammenfassend: Alle 3 Techniken für die
Laparoskopie geeignet, Alle 3 Techniken erfüllen die generellen
Anforderungen an Anastomosen Alle 3 Techniken zeigen keine
relevanten Qualitätsunterschiede Da die Einzelklammertechnik sich
praktikabler als die lineare Anastomosierungstechnik erwies und die
invertierten Nahtreihen eine tendenziell reaktionsärmer heilten,
erfolgte die klinische Anwednung der kombiniert invertiert- /
evertierten Einzelklammeranastomosen mit überwiegend invertiertem
Nahtanteil. Klinische Studie: Krankengut: 1993 - 1990, 30
Patienten, 60 Jahre alt, im Rahmen der prospektiven
Beobachtungsstudie 6 einfache Nahtreihen und 25 Anastomosen, davon
16 vollständig intrakoropral. Häufigste Indikationen waren große
benigne, endoskopisch nicht abtragbare Polypen und
Palltiativeingriffe. Für die laparoskopischen Operationen wird:
Abdomen über eine periumbilikale Inzision über Verress-Kanüle mit
CO2-Gas gebläht Optiktrokar umbilikal eingebracht Unter Sicht
werden 3 - 4 weitere Arbeitstrokare eingebracht. Freipräparation
des betroffenen Segments des Gastrointestinaltrakts. Extrahieren
des Segmentes in einem Bergebeutel (Vermeidung der
Zellverschleppung und Infektion) über eine Trokarinzision
Anastomosierung der Enden mit überwiegend invertiertem Nahtanteil
Kontrollendokopie zur Prüfung der Dichtigkeit und Bluttrockenheit
Ablassen des Pneumoperitoneums. Vernähen der Trokarinzisionen
Erfasste Parameter: Ø Intraoperativ: Anastomosierungszeit,
-Dichtigkeit, -weite, Blutverlust, Komplikationen, Operationszeit Ø
Postoperativ stationär: Temp.- Leukocytenverlauf,
Schmerzmittelverbrauch, Nahrungsaufnahme, 1. Stuhlgang,
Komplikationen, Pop. Aufenthaltsdauer Ø Postationär: 14 Tage, 6-12
Wochen, 1 Jahr, dann jährliche Nachuntersuchung von: Subjektiver
Einschätzung, GQLI (Eypasch), Kontrollendoskopie sowie
Röntgendoppelkontrast zur Erfassung etwaiger Stenosen Ergebnisse:
Keine Konversion bei lap. Eingriffen Durchschnittliche
Anastomosierungszeit 10 gegen 50 (intrakorporal) Minuten.
Blutverlust 1400 gegen 300ml Lap: Geringerer
Schmerzmittelverbrauch, kürzere Darmparalyse und kürzerer
postoperativer Aufenthalt (12 gegen 10 Tage), weniger
Narbenschmerz, bessere kosmetische Narbenbeurteilung, höherer GQLI
Schlussfolgerung: Erste klinische Ergebnisse bestätigen die
tierexperimentell erarbeiteten Resultate. Einzeln applizierte
Klammern eignenen sich besonders gut für die laparoskopische
Chirurgie und sind an verschiedenen Abschnitten des
Gastrointestinaltrakts einsetzbar.