Simultane, interventionelle Ein- und Ausstrombahnverbesserung bei peripheren gefäßchirurgischen Bypass Operationen

Die Behandlung von Mehretagenläsionen bei peripherer arterieller
Verschlusskrankheit hat sich zur gefäßchirurgischen Herausforderung
entwickelt. Das Wissen um die Bedeutung der Zu- und
Ausstromsituation bei peripherer Rekonstruktion und die
Verfügbarkeit neuer Techniken stellt der modernen Gefäßchirurgie
neue Aufgaben. Insbesondere die Therapie von Stenosen und / oder
Verschlüssen der Zu- und / oder Abstrombahn stellt eine wichtige
Indikation für den Einsatz endovaskulärer Verfahren dar. Das
Patientenkollektiv war naturgemäß sehr inhomogen und die
Nachuntersuchung aufwendig. Da aber in der Literatur entsprechende
Daten fehlen erschien die Erarbeitung erster Langzeitergebnisse der
simultanen endovaskulären Begleittherapie bei peripheren
Revaskularisationseingriffen wichtig. Im Zeitraum vom 21.12.1991
bis 06.04.1999 wurden insgesamt 76 Patienten mit peripher
arterieller Mehretagenerkrankung in die prospektive Studie
aufgenommen. Der Altersdurchschnitt betrug zum Operationszeitpunkt
65,72 ± 9,98 Jahre, wobei Männer im Durchschnitt sieben Jahre
früher als Frauen operiert wurden. An 79 Extremitäten erfolgte eine
endovaskuläre Begleittherapie simultan mit einer Bypassneuanlage (n
= 44) oder der Bypassthrombektomie (n = 35). Indikationen für die
endovaskuläre Behandlung waren hämodynamisch relevante Stenosen
sowie kurzstreckige Arterienverschlüsse. Es erfolgten insgesamt 99
endovaskuläre halboffene Ballonangioplastien, in 20 Fällen wurde
zusätzlich ein Stent appliziert. In 33 Fällen war die Angioplastie
in der Zustrombahn der peripheren Rekonstruktion, in 45 Fällen
ausschließlich in der Ausstrombahn und in 17 Fällen sowohl in der
Zustrom- als auch in der Ausstrombahn erforderlich. Weitere vier
endovaskuläre Maßnahmen dienten der Behandlung von Bypassstenosen.
Es wurde bei allen Patienten im Zeitraum von September 1999 bis
Oktober 2000 eine zunächst telefonische Nachsorge angestrebt die in
98,73 % durchgeführt werden konnte. Das mittlere
Nachuntersuchungsintervall lag bei 3,33 ± 1,66 Jahren. Die 30-Tages
Letalität betrug 5,06 % (n=4), zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
waren weitere 13 Patienten verstorben. Insgesamt 19 Patienten
mussten sich einer Majoramputation unterziehen. Bei 33 Patienten
wurden im Nachsorgezeitraum weitere Revaskularisationsmaßnahmen
notwendig. Präoperativ befanden sich 55,07 % der Patienten im
Stadium II b nach Fontaine, 21,74 % im Stadium III und insgesamt
23,19 % im Stadium IV. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt waren 18,75 %
der untersuchten Extremitäten beschwerdefrei. Eine Einschränkung
der Gehstrecke im Sinne einer pAVK II a fand sich bei 37,50 %, eine
Einschränkung der Gehstrecke auf unter 200 Meter zeigte sich in
insgesamt 35,42 %. Kein Patient litt zum Zeitpunkt der Nachsorge
unter Ruheschmerz, lokale Nekrosen fanden sich bei 8,33 % der
Extremitäten. Die Auswertung des kumulativen Beinerhalts nach der
Kaplan-Meier-Methode zeigte für einen Zeitraum von einem Jahr (zwei
Jahren, vier Jahren) bei 78 Patienten einen Wert von 81,56 % (78,74
%, 72,74 %). Getrennt nach gefäßchirurgischer Indikation ergaben
sich für den gleichen Zeitraum Beinerhaltsraten von jeweils 88,24 %
in der Iliakalstrombahn, von 84,25 % ( 84,25 % und 69, 54 %) in der
Femoralstrombahn sowie von 73,00 % (73,00 % und 65,72 %) nach
Bypassthrombektomie. Von Juli bis Oktober 2000 wurde bei den noch
mit erhaltener Extremität lebenden 34 Patienten (35 Extremitäten)
eine persönliche Nachuntersuchung angestrebt. Diese konnte in 73,53
% (n = 25 ) erfolgreich durchgeführt werden. Anhand dieser Daten
kann über die primären und sekundären Offenheitsraten berichtet
werden: Die primäre Patency nach Eingriffen in der Iliakalstrombahn
beträgt jeweils 63,64 % nach einem (zwei und vier Jahren), während
sich die sekundäre Offenheitsrate im gleichen Zeitraum auf 100 %
(100 %, 83,33 %) beziffert. In der Femoralstrombahn konnte nach
simultan endovaskulärer und chirurgischer Therapie eine primäre
Offenheitsrate von 58,33 % (41,67 %, 41,67 %) erreicht werden, die
sekundäre Offenheitsrate betrug jeweils 85,71 %. Die adjuvante
Sicherung der Zu- und Abstrombahn bei Bypassthrombektomie lieferte
primäre Offenheitsraten von 34,62 % (30,77 %, 12,31 %), die
sekundäre Offenheitsrate betrug 66,67 % (60,00 % und 32,00 %) bei
gleicher Nachbeobachtungszeit. Die simultane Ein- und
Ausstromverbessung bei peripheren Revaskularisationseingriffen
zeigt ermutigende Langzeitergebnisse bei der Therapie von
Mehretagenerkrankungen. Der Simultaneingriff vermeidet die
Morbidität des separaten perkutanen Zugangs und stellt bei diesem
meist multimorbiden Krankengut eine schonende und
patientenfreundliche Vorgehensweise dar.